Programa de Garantía de Calidad en Radioterapia

 GARANTÍA DE CALIDAD EN RADIOTERAPIA

Todo proceso técnico conlleva aspectos administrativos dirigidos a garantizar al paciente un tratamiento preciso. Es en este punto donde se toman en consideración los programas de Garantía de Calidad en Radioterapia dentro de un Centro de Atención. De acuerdo a la OMS, se define la Garantía de Calidad en Radioterapia como “Todas las acciones que garantizan la consistencia entre la prescripción clínica y su administración al paciente, con respecto a la dosis en el volumen blanco, la dosis mínima en el tejido sano, la exposición mínima del personal y las verificaciones en el paciente para la determinación del resultado del tratamiento”. Según el proyecto ARCAL XXX para el Mejoramiento de la Calidad en Radioterapia, “durante los últimos años se ha hecho evidente la necesidad de llevar a cabo acciones sistemáticas para garantizar la calidad de los tratamientos de radioterapia, y esta necesidad se justifica en el requerimiento de proporcionar a los pacientes el mejor tratamiento posible”.

SISTEMA DE CALIDAD

En toda instalación de radioterapia debe implementarse un programa de Garantía de Calidad de los aspectos físicos en las exposiciones médicas.

Los equipos de radioterapia que se instalen o re-instalen en otra ubicación deben someterse a pruebas de aceptación para asegurar que continúan cumpliendo las especificaciones del fabricante y los requisitos de seguridad.

El programa de Garantía de Calidad de los aspectos físicos debe incluir como mínimo:

-          Las verificaciones de los parámetros físicos de los equipos de RT en el momento de su puesta en servicio y periódicamente en lo sucesivo.

-          La verificación de los factores físicos y clínicos utilizados para el tratamiento de los pacientes.

-          Registro por escrito de los procedimientos significativos, los datos adquiridos y los resultados

-          La verificación de la correcta calibración y condiciones de funcionamiento del sistema de dosimetría y equipo de protección radiológica

-          La organización estructural, funciones y responsabilidades del personal, y la calificación y entrenamiento requeridos por el personal

-          La ejecución de auditorías regulares al programa de garantía de calidad

-          Las herramientas e instrumentos para la calidad son mostradas en el protocolo de garantía de calidad.

-          Se recomienda que el departamento de radioterapia cuente con su comité de garantía de calidad.

PROGRAMA DE GARANTÍA DE CALIDAD

 Cada institución debe tener medios para garantizar que la calidad del servicio de radioterapia que ofrece se mantiene dentro de límites admitidos internacionalmente, y que dispone de los mecanismos necesarios para corregir desviaciones que puedan ir en detrimento del paciente. Deben existir también mecanismos adecuados de retro-alimentación para que la experiencia adquirida pueda utilizarse tanto para corregir deficiencias como para mejorar distintos aspectos del proceso. Estos procesos constituyen la base de un programa de garantía de calidad en radioterapia. La responsabilidad para el desarrollo de un programa de garantía de calidad en radioterapia descansa en la propia institución, y los administradores, jefes de servicios médicos y profesionales en las distintas áreas, comparten las responsabilidades de su ejecución. Las Normas Básicas Internacionales de Seguridad  plantean como requisito para el otorgamiento de las licencias de explotación que los titulares registrados y titulares licenciados deberán establecer un amplio programa de garantía de calidad para las exposiciones médicas, que incluyan aspectos clínicos, físicos, técnicos y de seguridad. Así mismo se indican requisitos con respecto a la calibración y seguridad de las fuentes y equipos generadores de radiación utilizada para las exposiciones médicas, cuyo cumplimiento deberán velar los titulares registrados y los titulares licenciados

ELEMENTOS DE UN PROGRAMA DE GARANTÍA DE CALIDAD

La institución debe desarrollar un programa escrito de su sistema de garantía de calidad en radioterapia (manual de garantía de calidad). Este debe detallar los controles de calidad, incluyendo las pruebas, procedimientos, frecuencia de realización de las pruebas, criterios de acción, documentación requerida y la especificación detallada de las personas responsables de cada acción. El manual debe ser revisado periódicamente por el grupo responsable, y presentado a las autoridades del centro.

ACELERADORES LINEALES

El Programa de Garantía de calidad para aceleradores de uso médico requiere un número mayor de pruebas que en las unidades de 60Co. Sumado a esto, las nuevas generaciones de máquinas, controladas por computadoras, necesitan verificaciones adicionales y específicas. Debido a que la filosofía de diseño varía con cada fabricante, resulta difícil recomendar un procedimiento general para establecer controles en este sentido, por lo que éstos deberían ser llevados a cabo siguiendo las especificaciones del fabricante. Para los aceleradores que permiten el movimiento independiente de las mandíbulas del colimador, debe realizarse el alineamiento mecánico de cada mandíbula independientemente. Algunos aceleradores incluyen cuñas dinámicas, colimadores de multihojas, sistemas para imágenes, etc. El Programa de GC para estos aceleradores deberá incluir el control periódico de estas posibilidades, verificando en cada caso que las características de referencias se conserven.

SISTEMAS COMPUTARIZADOS DE PLANIFICACIÓN

La planificación computarizada es un componente fundamental dentro del proceso de tratamiento puesto que con estos sistemas se diseñan y calculan una parte significativa de los tratamientos de pacientes. Los sistemas computarizados de planificación cubren un amplio rango de aplicaciones. Los sistemas de planificación de radioterapia externa incluyen: el cálculo de las distribuciones relativas de dosis para cada equipo, energía y modalidad de tratamiento; la suma de las dosis relativas provenientes de los diferentes haces; el cálculo de las unidades del monitor (tiempo) para una determinada dosis prescrita, siempre y cuando hayan sido introducidos correctamente los datos de calibración en el sistema de planificación; los datos de salida, que deben ser claros y precisos e incluir la distribución de isodosis en forma gráfica

PROCESO DE PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO

El proceso de planificación del tratamiento comienza con la adquisición de los datos del paciente y continúa a través de la planificación, la implementación del plan y la verificación del tratamiento. En este proceso es sumamente importante la interacción entre el físico médico, el dosimetrista y el oncológo radioterapeuta, e incluye el uso de programas de computación así como de computadoras y otros periféricos para la planificación gráfica del tratamiento. Existen tres etapas distintas en la planificación de un tratamiento, cada una de las cuales debe tener su procedimiento de garantía de calidad:

•   La planificación no gráfica, empleada fundamentalmente en campos simples y en campos opuestos paralelos
•   La planificación con representación gráfica es empleada en gran número de pacientes. En este método el volumen de tratamiento se define a partir de los cortes de la Tomografía Computarizada (TAC) o a partir de placas ortogonales de simulación. El diseño del arreglo de campos y el cálculo de las distribuciones de dosis se realiza utilizando un sistema de planificación computarizado; el tamaño de los campos se decide como en el procesos
•   La planificación de tratamientos en 3D se diferencia de las mencionadas en que el volumen blanco, los volúmenes de tejido normal y las superficies de los contornos son obtenidas directamente de la TAC. Es muy significativo el hecho de que además del diseño de los campos (angulaciones), el tamaño y forma de éstos se define a partir de la Proyección Visual del Haz (PVH), en lugar de emplear las radiografías de simulación.

EL PERSONAL EN RADIOTERAPIA

•  EL TÉCNICO EN RADIOTERAPIA

 El técnico en radioterapia es el profesional con la misión de suministrar al paciente el tratamiento de radiación, bajo la supervisión del oncólogo radioterapeuta o, en casos apropiados, del físico médico. La educación y entrenamiento de este profesional corresponde a un grado universitario medio en tecnología médica, con conocimientos teóricos y experiencia clínica en radioterapia adecuados para la integración en un equipo multidisciplinario de profesionales. En algunos países la formación del técnico en radioterapia incluye un periodo de enseñanza a nivel de diplomado en enfermería o similar, que se complementa con la enseñanza de los aspectos físicos y técnicos de la radioterapia. Dependiendo de las características de la institución oncológica, los técnicos en radioterapia pueden desempeñar funciones en diversas áreas, y estas incluyen la participación en los diversos procedimientos de garantía de calidad en cada una de las áreas.

 En general, las tareas más importantes son las que se dan a continuación.

I. En la ejecución del tratamiento

•  Suministra el tratamiento al paciente de acuerdo con la prescripción clínica y la planificación del tratamiento.
• Mantiene el expediente del paciente en lo relativo a su tratamiento.
• Observa la evolución clínica del paciente, detecta signos tempranos de complicaciones y decide cuando un tratamiento debe ser pospuesto hasta consultar con el oncólogo radioterapeuta.
• Provee cuidado al paciente durante su tratamiento.
• Participa en el seguimiento de los pacientes tras la finalización del tratamiento.
• Colabora en la preparación del expediente de tratamiento del paciente.

 II. En las unidades de tratamiento

• Conoce el funcionamiento y el uso de los equipos y los accesorios, así como sus límites de seguridad.
• Detecta problemas de funcionamiento de los equipos y los reporta al supervisor. 
• Conoce y aplica las regulaciones vigentes de radio protección, detecta riesgos de irradiación innecesaria y contribuye a la radio protección del público y del paciente.
• Asiste en los procedimientos de garantía de calidad.

 III. En la planificación del tratamiento

•   Entiende los diferentes métodos de tratamiento y los protocolos clínicos utilizados en la institución.
• Se encarga de los aspectos técnicos de la localización y simulación del tratamiento.
• Planifica los tratamientos de radioterapia bajo la supervisión del físico médico.
• Calcula y verifica unidades de monitor o tiempos de irradiación bajo la supervisión del físico médico.
• Utiliza y construye accesorios de inmovilización y de colocación del paciente, moldes, etc.
• Asiste en la preparación de fuentes de braquiterapia.

 PROCEDIMIENTOS PARA LA REALIZACIÓN DE CONTROLES DE CALIDAD DE LOS ACELERADORES LINEALES

Pruebas a los sistemas de seguridad

•   Luces de advertencia
• Mecanismos de seguridad

PRUEBAS MECÁNICAS

• Telemetro
• Horizontalidad y verticalidad de la camilla
• Centrado del retículo con el haz luminoso y de radiación
• Posición del isocentro mecánico
• Indicadores de tamaños de campo
• Limitadores del haz de electrones
• Coincidencia de campo luminoso y de radiación
• Posición del isocentro de radiación
• Posición de los láseres
• Escalas de la camilla

PRUEBA DOSIMETRICA

• Constancia de la dosis de referencia

Haces de fotones

•          Constancia de plenitud y simetría
•           Constancia de calidad del haz
•           Control de cámaras monitoras
•           Factores de campo
•           Verificación de factores de cuña
•           Verificación de factores de bandeja
•           Parámetros sobre el eje del haz (perfiles de campos)

Haces de electrones

        

•       Constancia de plenitud y simetría
•          Constancia de calidad del haz
•          Constancia del factor de calibración de la cámara monitora